درمان کاملا رایگان 5 دهک اول یارانه بگیران با دستور جدید

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به رشد هزینه‌ها و تحقق‌نیافتن کامل اعتبارات مصوب، از کمبود منابع در صندوق بیماران صعب‌العلاج خبر داد و تأکید کرد که اصلاح ساختار تأمین مالی و یکپارچه‌سازی صندوق‌های بیمه‌ای، ضرورتی اجتناب‌ناپذیر است.

وی با اشاره به گستردگی جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت اظهار کرد: حدود ۸۰ درصد از بیمه‌شدگان کشور، شامل روستاییان و پنج دهک پایین درآمدی، به‌صورت رایگان از خدمات بیمه‌ای استفاده می‌کنند و دولت موظف به تأمین اعتبارات آن‌هاست.

به گفته ناصحی، تنها یک‌سوم از منابع مصوب برای این گروه‌ها تخصیص یافته است که همین موضوع فشار سنگینی را بر صندوق بیمه سلامت وارد کرده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با انتقاد از پراکندگی در شیوه‌های پرداخت در نظام سلامت تصریح کرد: در حال حاضر، نظام پرداخت کشور یکپارچه نیست و روش‌های مختلفی همچون کارانه، سرانه و پرداخت مبتنی بر عملکرد در کنار هم اجرا می‌شوند، اما هنوز به جمع‌بندی مشخصی نرسیده‌ایم.

وی ادامه داد: تشکیل صندوق واحد بیمه سلامت و تجمیع منابع مالی می‌تواند موجب انسجام در خدمات و کنترل هزینه‌ها شود. در این زمینه مذاکراتی با مرکز پژوهش‌های مجلس، فرهنگستان علوم پزشکی و نهادهای مرتبط در جریان است.

ناصحی با اشاره به بودجه مصوب ۱۳۶ همت برای بیمه سلامت در سال جاری گفت: از این میزان، تنها حدود ۷۰ همت تخصیص یافته که پاسخگوی نیاز جمعیت تحت پوشش نیست. صندوق صعب‌العلاج نیز با کمبود اعتبار جدی مواجه است و حتی تخصیص‌های انجام‌شده نیز به‌طور کامل محقق نمی‌شود.

وی افزود: هزینه‌های بخش دولتی از ۲.۵ همت به بیش از پنج همت افزایش یافته و کنترل آن‌ها بسیار دشوار شده است. مدیریت هزینه‌ها باید به‌گونه‌ای باشد که ضمن حفظ شأن بیمه‌شدگان، اصول اقتصاد سلامت نیز رعایت شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان ابراز امیدواری کرد که گفت‌وگوهای تخصصی این همایش بتواند زمینه ارائه راهکارهای عملی و آغاز اصلاحات ساختاری در نظام تأمین مالی سلامت کشور را فراهم کند.

رئیس بنیاد امور بیماری‌های خاص هم در این مراسم با اشاره به چالش‌های ساختاری نظام سلامت کشور، بر لزوم بازنگری در سیاست‌های بازپرداخت هزینه‌ها و ایجاد سازوکار شفاف برای همکاری میان دولت، بیمه‌ها و نهادهای مردمی تأکید کرد.

فاطمه هاشمی ضمن مرور سه دهه فعالیت بنیاد امور بیماری‌های خاص، گفت: مشارکت خیرین و نهادهای مردم‌نهاد در تأمین زیرساخت‌های درمانی کشور نقشی اساسی داشته و بدون حمایت و اعتماد آنان، توسعه پایدار در حوزه سلامت امکان‌پذیر نیست.

هاشمی تصریح کرد: اعتماد خیرین زمانی جلب می‌شود که شفافیت در عملکرد سازمان‌ها و نحوه هزینه‌کرد کمک‌ها وجود داشته باشد. خیر باید بداند که سرمایه‌اش دقیقاً در چه مسیری مصرف می‌شود.

رئیس بنیاد امور بیماری‌های خاص یکی از چالش‌های جدی نظام سلامت را نبود پروتکل مشخص در بازپرداخت هزینه‌ها دانست و اظهار کرد: در حال حاضر، هم‌پوشانی و تکرار در ارائه خدمات وجود دارد و بیماران میان چند سازمان سرگردان می‌شوند.

وی افزود: در دوره‌هایی که همکاری مؤثر میان وزارت بهداشت و بنیاد برقرار بود، روند امور روان‌تر پیش می‌رفت، اما هرگاه این ارتباط ضعیف شد، میزان حمایت‌ها و خدمات نیز کاهش یافت.

هاشمی تأکید کرد: مادامی که مشکلات بیمه‌ای برطرف نشود، منابع مردمی نیز به شکل هدفمند و کارآمد هزینه نخواهد شد.

وی با انتقاد از نبود نگاه جامع به مقوله پیشگیری گفت: در سه سطح پیشگیری نیازمند برنامه‌ریزی دقیق هستیم، اما متأسفانه اقدامات در این حوزه بیشتر موردی و مقطعی است.

رئیس بنیاد امور بیماری‌های خاص ابراز امیدواری کرد که با تقویت ارتباط میان دولت، بیمه‌ها و سازمان‌های مردم‌نهاد، زمینه حل بخش قابل توجهی از مشکلات حوزه سلامت فراهم شود.

وی در پایان یادآور شد: در طول فعالیت بنیاد، میزان کمک‌های مردمی همواره بیش از منابع دولتی بوده و همین پشتیبانی مردمی عامل اصلی پایداری و استمرار فعالیت‌های ماست.

رئیس بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح هم در این نشست با تأکید بر اهمیت عمل‌گرایی اظهار کرد: نیروهای مسلح همواره در میدان عمل برای خدمت به مردم حضور دارند و تصمیمات بر مبنای واقعیت‌ها و نیازهای روز جامعه اتخاذ می‌شود.

مسعود فیض اربابی با اشاره به جایگاه بیمه‌ها در نظام سلامت، اظهار کرد: تصور هدایت نظام سلامت توسط بیمه‌ها اشتباه است و اگر این‌گونه بود، کارنامه بهتری داشتیم. 

رئیس بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح همچنین تأکید کرد: بیمه نیروهای مسلح به عنوان یک سازمان بیمه‌گر پایه پیشرو، اتکای چندانی به حمایت‌های بیرونی ندارد و بر اساس تدابیر داخلی خود حرکت می‌کند.

فیض اربابی، منحصر به فرد بودن سازمان خود را در دنیا نیز برجسته ساخت و گفت: تنها بیمه‌ای هستیم که علاوه بر بیمه پایه، قسمت مکمل ارزشمندی را نیز برای بیمه‌شدگان خود در درون ساختار فراهم کرده‌ایم.

وی به پوشش‌های قانونی بیمه پایه از سال ۱۳۵۳، بیمه مکمل تأمین‌شده توسط نیروهای مسلح (با تعرفه‌های بالاتر از دولتی) از همان زمان، و همچنین حمایت‌های ویژه درمانی از بیماران خاص و صعب‌العلاج و جانبازان از سال ۱۳۸۲ اشاره کرد.

فیض اربابی به جمعیت تحت پوشش حدود پنج میلیون نفر اشاره کرد و آماری از خدمات ارائه شده از جمله ۹۳ درصد پوشش سیستمی الکترونیک، خدمت‌رسانی به ۵۷۰ هزار جانباز، هزینه‌های سالانه حدود ۶۰ تریلیون تومان و وجود ۲ مرکز پایش ۲۴ ساعته تشریح کرد.

وی با اشاره به رشد هزینه‌ها در نیمه نخست سال ۱۴۰۴ نسبت به مدت مشابه سال ۱۴۰۳، رشد ۴۰.۸ درصدی در هزینه‌های دارو و رشد نزدیک به ۱۰۰ درصدی در ویزیت‌ها را یادآور شد که نشان‌دهنده افزایش سطح خدمات است.

فیض اربابی اعلام کرد: علی‌رغم چالش‌های منابع، در چهار ماه گذشته، مطالبات مراکز درمانی را هشت ماه جلو کشیده‌ایم و از آبان ۱۴۰۳ به اردیبهشت و خرداد ۱۴۰۴ رساندیم. همچنین ویزیت مطب پزشکان و داروخانه‌ها تا پایان تیرماه تسویه شده و قصد داریم این روند را در ماه آینده دو ماه دیگر نیز جلو ببریم.

وی با طرح این پرسش که چگونه با سرانه کم دریافتی، بیمه مکمل توانسته است بسته‌های خدماتی ارزشمندی ارائه دهد که شامل افزایش پوشش خدمات، کاهش فرانشیز، پوشش تفاوت تعرفه دولتی و خصوصی و تأمین کامل هزینه‌های بیماران خاص است.

فیض اربابی تأکید کرد: آرامش و دریافت بسته خدماتی جذاب برای جامعه هدف، به ویژه نیروهای مسلحی که در جنگ‌ها از کشور دفاع کرده‌اند، یک خط قرمز بوده و سازمان همواره با عزت و غیرت در کنار آن‌ها خواهد ایستاد. همچنین، بیمه مکمل نیروهای مسلح فاقد محدودیت‌های پذیرش و بستری طولانی‌مدت است که این امر دسترسی را برای همه بیمه‌شدگان تسهیل می‌کند.

رئیس بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح در ادامه سخنرانی بر مزیت ساختاری بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح و همچنین مهم‌ترین چالش‌های مالی پیش روی سازمان‌های بیمه‌گر تأکید کرد و افزود: برخلاف رویه مرسوم در کشور که اسناد بیمه‌های پایه و مکمل به صورت مجزا رسیدگی می‌شوند، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با یک ویژگی برتر، این دو را در قالب یک بیمه‌نامه و از طریق یک معرفی‌نامه در مراکز طرف قرارداد، به صورت همزمان رسیدگی می‌کند.

وی از رضایت‌مندی بالای ۷۶ درصدی بیمه‌شدگان بر اساس نظرسنجی‌ها خبر داد و اولویت‌های آتی برای ارتقای این رضایتمندی را کاهش پرداخت از جیب مردم، پوشش خدمات جدید، افزایش تعهدات، تسهیل خدمات و اطلاع‌رسانی منظم برشمرد.

رئیس بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، مهم‌ترین چالش روز سازمان‌ها و تمامی اصناف کشور را عدم تعادل در منابع و مصارف دانست و از سیاست‌گذاران سلامت خواست تا برای جلوگیری از آسیب به مردم و به خطر افتادن سلامت آن‌ها، راهکاری بیابند.

وی با اشاره به روند سالمندی جمعیت کشور، هشدار داد که در آینده با اتفاقات تلخ‌تری مواجه خواهیم شد و باید برای آن آماده شد.

فیض اربابی چالش‌های کلیدی مطرح شده در این نشست عدم تناسب رشد سرانه با هزینه‌ها، عدم تحقق منابع مالی تخصیص یافته، افزایش بی‌رویه قیمت دارو و لوازم پزشکی، تحمیل بارهای مضاعف ناشی از مصوبات شورای عالی بیمه سلامت و هزینه‌های القایی و چالش‌های ناشی از تجهیز و به‌کارگیری منابع تشخیصی درمانی جدید که سازمان‌ها مجبور به پوشش آن‌ها بود.

رئیس مرکز تحقیقات سیاست‌گذاری سلامت هم در این نشست با هشدار نسبت به تداوم مشکلات ساختاری در صنعت دارو، بر ضرورت اصلاح سیاست‌های بازپرداخت، هوشمندسازی نظام قیمت‌گذاری و تقویت هماهنگی بین دستگاه‌های مسئول تأکید کرد.

کامران باقر لنکرانی در نشست تخصصی «سیاست‌گذاری بازپرداخت در نظام سلامت ایران»، پایداری صنعت دارو را یکی از ارکان حیاتی نظام سلامت دانست و گفت: با توجه به نوسانات اقتصادی، افزایش هزینه‌های درمان و تغییر ساختار جمعیتی کشور، انجام اصلاحات فوری در سیاست‌گذاری دارویی اجتناب‌ناپذیر است.

وی با اشاره به نوسانات نرخ ارز، ساختار ناکارآمد بازپرداخت و فاصله میان هزینه واقعی دارو و میزان پوشش بیمه‌ای افزود: تأخیرهای طولانی در پرداخت مطالبات دارویی، هم تولیدکنندگان و هم بیماران را دچار مشکل کرده و موجب نارضایتی عمومی شده است.

لنکرانی تأکید کرد: نظام قیمت‌گذاری دارو در کشور نیازمند بازنگری جدی است، زیرا هم‌زمانی وظایف نظارتی و اقتصادی در سازمان غذا و دارو موجب بروز تعارض منافع و اختلال در تصمیم‌گیری‌های کلان شده است.