خدمات رایگان درمانی به بازنشستگان در انتظار تایید رئیس جمهور؛ درخواست مهم بازنشستگان از پزشکیان و میدری به نتیجه رسید

یک فعال حقوق بازنشستگان درباره ضرورت ارائه درمان رایگان به بازنشستگان، نامه‌ای سرگشاده برای مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی، رئیس جمهور و وزیر کار نوشت. 

عبدالله مختاری (از فعالان حقوق بازنشستگان تامین اجتماعی) در نامه‌ای خطاب به مصطفی سالاری (مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی) و در رونوشت‌هایی به احمد میدری (وزیر کار) و مسعود پزشکیان (رئیس جمهور دولت چهاردهم) بر ضرورت‌ الزامی نبودن بیمه تکمیلی بازنشستگان تاکید کرد. 

در متن این نامه آمده است: 

ریاست محترم سازمان تأمین اجتماعی

با سلام و احترام

این درخواست (برای اجرای قانون الزام و درمان رایگان بازنشستگان) بر اساس الزامات قانونی مندرج در قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و قانون تأمین اجتماعی، مبنی بر لزوم ارائه خدمات بهداشتی و درمانی جامع و رایگان به بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی تنظیم می‌گردد. 

۱. مبانی قانونی در قانون اساسی

اصول بیست‌ونهم و چهل‌وسوم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، چارچوب بنیادینی را برای تضمین حقوق اجتماعی و بهداشتی شهروندان تعیین می‌نمایند. 

اصل بیست‌ونهم قانون اساسی: 

تأمین اجتماعی، به‌ویژه بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کارافتادگی، بیوگی، سرپرستی خانوار، در راه بیماری، حوادث و نیاز به خدمات درمانی و بهداشتی، و تشکیل تعاونی‌ها و مؤسسات اعتباری وام، حق همۀ افراد جامعه است و دولت موظف است بر اساس قوانین، از طریق مشارکت و همکاری مردم و حمایت دولت، خدمات و حمایت‌های مالی مربوط به این موارد را برای یکایک افراد کشور فراهم نماید. 

این اصل صراحتاً دولت را مکلف به تأمین خدمات بهداشتی و درمانی برای تمامی شهروندان، با تأکید ویژه بر افراد تحت پوشش نظام‌های حمایتی (از جمله بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی)، می‌نماید. 

اصل چهل‌وسوم قانون اساسی: 

این اصل به وظیفه دولت در فراهم آوردن امکانات لازم برای آموزش و پرورش رایگان و تأمین بهداشت و درمان رایگان و تأمین مسکن مناسب برای همه شهروندان اشاره دارد. این امر نشان‌دهنده این است که درمان، نه یک کالای انتخابی، بلکه یک حق اساسی و وظیفه حاکمیتی است. 

۲. تکلیف قانونی سازمان تأمین اجتماعی

قانون تأمین اجتماعی به عنوان اصلی‌ترین مرجع تنظیم‌کننده روابط بیمه‌ای و درمانی در کشور، تعهدات مشخصی را بر عهده سازمان قرار داده است. 

ماده ۵۴ قانون تأمین اجتماعی: 

این ماده به صراحت مقرر می‌دارد: 

«سازمان موظف است امکان درمان کامل و رایگان را برای کلیه بیمه‌شدگان و افراد تحت پوشش خود فراهم کند.» 

تأکید بر واژه «کامل» در این ماده نشان می‌دهد که پوشش درمانی نباید ناقص یا مشروط به پرداخت‌های اضافی باشد. ماهیت بیمه تأمین اجتماعی، پوشش تمام نیازهای درمانی در چارچوب تعهدات قانونی است. 

تحلیل ساختار حق بیمه پرداختی و ماهیت پوشش درمانی

بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی، سهم قابل توجهی از درآمد خود را به عنوان حق بیمه درمان پرداخت می‌کنند که این پرداخت، ماهیت یک بیمه جامع درمانی را داراست. 

ساختار حق بیمه درمانی

بر اساس قوانین جاری، حق بیمه سهم درمان کارگر و کارفرما از محل حقوق ماهیانه کسر می‌گردد. سهم درمان معمولاً معادل ۹ بیست‌وهفتم (۹/۲۷) یا یک سوم (۱/۳) کل حق بیمه پرداختی توسط بیمه‌شده و کارفرما تعیین می‌شود (با فرض سهم کلی درمان از کل حق بیمه). 

به طور مشخص، در محاسبه حق بیمه سهم درمان، بیمه‌شده سهم قانونی خود را می‌پردازد و کارفرما نیز سهم قانونی خود را تأمین می‌کند. این مبلغ پرداختی، مبنای دریافت خدمات درمانی کامل از سوی سازمان است. 

محاسبه ماهیت پوشش: 

هنگامی که بیمه‌شده به‌طور مداوم و مطابق قانون، حق بیمه سهم درمان را پرداخت می‌کند، این پرداخت در حکم تملیک یک «بیمه طلایی درمان» تلقی می‌شود که باید تمامی هزینه‌های درمانی ضروری و متعارف را پوشش دهد. اگر این پوشش کامل نباشد، به منزله نقض تعهد سازمان در قبال دریافت حق بیمه کامل است. 

چالش‌های اجرایی و الزام به بیمه‌های تکمیلی

علی‌رغم تعهدات قانونی و پرداخت‌های مستمر بیمه‌شدگان، مشاهده می‌شود که در سال‌های اخیر، کارکرد سازمان تأمین اجتماعی در ارائه خدمات درمانی از تکلیف قانونی خود فاصله گرفته است. 

۱. ناکافی بودن پوشش بیمه پایه

بسیاری از مراکز درمانی طرف قرارداد، به دلیل‌عدم کفایت تعرفه‌ها و تعهدات سازمان تأمین اجتماعی در پرداخت مطالبات، یاعدم پوشش کامل خدمات تخصصی و داروهای گران‌قیمت، بیمه‌شدگان را به سمت استفاده از بیمه‌های تکمیلی سوق داده‌اند. 

این امر منجر به وضعیتی شده است که بیمه‌شدگان محترم، پس از پرداخت حق بیمه سهم درمان به سازمان، عملاً مجبور به خرید بیمه اضافی (تکمیلی) از شرکت‌های خصوصی می‌شوند تا بتوانند به خدمات درمانی مورد نیاز خود دسترسی پیدا کنند. 

۲. مغایرت با اصول قانونی

الزام به خرید بیمه تکمیلی در حالی که بیمه پایه (تأمین اجتماعی) باید طبق ماده ۵۴ قانون، درمان کامل را فراهم آورد، دارای اشکالات حقوقی زیر است: 

نقض اصل رایگان بودن: این امر بار مالی مضاعفی را بر دوش شهروندان تحمیل می‌کند و خدمات درمانی را از حالت حق اساسی خارج و به کالای وابسته به پرداخت‌های اختیاری تبدیل می‌نماید. 

تخلف از تعهد قراردادی: سازمان تأمین اجتماعی با دریافت حق بیمه، متعهد به ارائه خدمات است؛ لذا، فراهم نبودن این خدمات و ارجاع بیمار به بیمه تکمیلی، نقض این تعهد است. عدم رعایت کرامت بازنشستگان: بازنشستگان، که سرمایه‌های ملی محسوب می‌شوند، نباید برای دسترسی به درمان اولیه مجبور به پرداخت هزینه‌های مضاعف گردند. 

درخواست‌های مشخص

لذا، با تأکید بر ضرورت اجرای دقیق مفاد قانون اساسی (اصول ۲۹ و ۴۳) و مواد قانونی مرتبط با تأمین اجتماعی، به‌ویژه ماده ۵۴، اینجانب (نماینده بیمه‌شدگان) رسماً خواستار دستور و اقدامات لازم در جهت اجرای موارد زیر از سوی ریاست محترم سازمان می‌باشم: 

۱. اجرای کامل ماده ۵۴ قانون تأمین اجتماعی: 

الزام فوری کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد به ارائه خدمات درمانی جامع و بدون کسر فرانشیز یا هزینه‌های اضافی که باید توسط بیمه پایه پوشش داده شود، به نحوی که بیمه‌شدگان بتوانند درمان کامل را صرفاً با ارائه کارت بیمه خود دریافت نمایند. 

۲. ارائه خدمات درمانی جامع و رایگان برای کلیه بیمه‌شدگان و بازنشستگان: 

بازنگری در تعرفه‌ها و قراردادها با مراکز درمانی به‌گونه‌ای که تمامی خدمات تخصصی، داروهای نوین و تجهیزات پزشکی ضروری تحت پوشش بیمه پایه قرار گیرند و بار مالی مستقیم به دوش بیمه‌شده منتقل نگردد. 

۳. جلوگیری از اجبار یا وابستگی خدمات درمانی پایه به بیمه‌های تکمیلی: 

اتخاذ تدابیر نظارتی سختگیرانه برای اطمینان از اینکه هیچ مرکزی بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی را به خرید بیمه تکمیلی (به‌عنوان شرط دریافت خدمات استاندارد) ملزم ننماید. 

نتیجه‌گیری و اعلام نتیجه: 

نظر به اهمیت موضوع و حق مسلم شهروندان بر بهره‌مندی از خدمات درمانی تضمین‌شده از سوی دولت، خواهشمند است دستور فرمایید اقدامات مقتضی در جهت اجرای کامل قوانین فوق‌الذکر به‌عمل آید و نتیجه و سیاست‌های اجرایی اتخاذ شده، رسماً به اینجانب اعلام گردد. 

با تشکر و احترام فراوان، 

تهیه و تنظیم عبدالله مختاری

رونوشت: 

- ریاست محترم جمهوری جهت استحضار و دستور به اقدام و الزام به قانون

- وزیر محترم تعاون کار و رفاه اجتماعی جهت استحضار و دستور اقدام