بازنشستگان و مستمریبگیران حتما بخوانند؛ بیمه تکمیلی دقیقاً چه خدماتی میدهد؟
با افزایش مداوم هزینههای درمان و کاهش قدرت خرید بازنشستگان، برخورداری از بیمه تکمیلی به یکی از مهمترین مطالبات جامعه مستمریبگیران تبدیل شده است.
در همین راستا، سازمان تأمین اجتماعی از آذرماه ۱۴۰۴ با امضای قرارداد جدیدی با شرکت بیمه آتیهسازان حافظ، فاز تازهای از بیمه تکمیلی درمان را برای بازنشستگان، ازکارافتادگان و خانوادههای آنان اجرایی کرده است؛ طرحی که قرار است بخش قابل توجهی از هزینههای درمانی خارج از تعهد بیمه پایه را پوشش دهد.
اما بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی چیست؟ چه کسانی مشمول آن میشوند؟ هزینه آن چقدر است و چگونه باید ثبتنام کرد؟ در ادامه، همه آنچه باید درباره این بیمه بدانید را بهصورت کامل و مرحلهبهمرحله بخوانید.
بیمه تکمیلی درمان تأمین اجتماعی، بهعنوان مکمل بیمه پایه، با هدف جبران هزینههایی طراحی شده که از شمول تعهدات قانونی بیمه پایه خارج هستند. این بیمه بهطور خاص برای بازنشستگان، مستمریبگیران و ازکارافتادگان کلی تعریف شده و تلاش دارد با کاهش هزینههای درمانی، سطح رفاه و امنیت خاطر این قشر را افزایش دهد.
قرارداد جدید با آتیهسازان حافظ، دامنه پوشش خدمات درمانی را نسبت به سالهای گذشته گستردهتر کرده و خدماتی مانند دندانپزشکی، بینایی، وسایل کمکپزشکی، بیماریهای خاص و خدمات آمبولانس را در بر میگیرد.
هزینه بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۴ چقدر است؟
یکی از مهمترین سؤالات بازنشستگان، میزان حق بیمه و سهم پرداختی آنهاست. بر اساس قرارداد جدید:
مبلغ کل حق بیمه سالانه: ۷۲۰ هزار تومان به ازای هر نفر
سهم پرداختی سازمان تأمین اجتماعی: ۲۵۰ هزار تومان
سهم پرداختی بازنشسته: ۴۷۰ هزار تومان
این مبلغ بهصورت کسر ماهانه از مستمری بازنشستگان دریافت میشود تا فشار مالی کمتری به آنها وارد شود. مشارکت سازمان تأمین اجتماعی در پرداخت بخشی از حق بیمه، یکی از نقاط قوت این طرح محسوب میشود.
چه کسانی مشمول بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی هستند؟
پوشش این بیمه فقط محدود به فرد بازنشسته نیست و اعضای خانواده تحت تکفل را نیز شامل میشود. افراد مشمول عبارتاند از:
بازنشستگان، مستمریبگیران و ازکارافتادگان کلی
همسر دائم بیمهشده اصلی
فرزندان دختر تا زمان ازدواج یا اشتغال رسمی
فرزندان پسر تا ۲۲ سالگی (در صورت تحصیل تا ۲۵ سالگی)
سایر افراد تحت تکفل قانونی
نکته مهم: داشتن دفترچه بیمه پایه تأمین اجتماعی برای تمام اعضای خانواده الزامی است و بدون آن امکان ثبتنام در بیمه تکمیلی وجود ندارد.
ثبتنام بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی چگونه انجام میشود؟
فرآیند ثبتنام ساده است اما نیاز به دقت بالا دارد. متقاضیان باید مراحل زیر را طی کنند:
مدارک مورد نیاز:
کپی کارت ملی (پشت و رو) و صفحات اول و دوم شناسنامه تمام اعضا
کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه تأمین اجتماعی
تکمیل فرم تقاضای سرپرست خانوار
مراحل ثبتنام:
مراجعه حضوری به کانون بازنشستگان استان محل سکونت
یا ثبتنام از طریق سامانههای معرفیشده (برای مثال، در استان تهران از طریق سامانه «کابتا»)
در فرم ثبتنام باید اطلاعاتی مانند نام و نام خانوادگی، کد ملی، شماره مستمری، شماره دفترچه، تاریخ تولد و آدرس دقیق ثبت شود. هرگونه مغایرت اطلاعات میتواند منجر به رد یا لغو ثبتنام شود.
بیمه تکمیلی چه خدماتی را پوشش میدهد؟
طبق قرارداد سال ۱۴۰۴، بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی طیف گستردهای از خدمات درمانی را شامل میشود:
خدمات دندانپزشکی:
دست دندان کامل: تا ۶ میلیون تومان
نیمدست دندان: تا ۳.۵ میلیون تومان
خدمات بینایی:
عینک طبی کامل (فریم و شیشه): تا ۷۵۰ هزار تومان
شیشه عینک: تا ۲۵۰ هزار تومان
لنز تماسی: تا ۶۵۰ هزار تومان
وسایل کمکپزشکی:
سمعک و ویلچر: هرکدام تا ۳ میلیون تومان
عصا: تا ۳۰۰ هزار تومان
واکر: تا ۵۵۰ هزار تومان
تشک مواج: تا ۲.۶۵۰ میلیون تومان
کپسول اکسیژن: تا ۱.۶۸۰ میلیون تومان
سایر خدمات:
جراحیهای اصلاح عیوب انکساری چشم (مانند لیزیک)
خدمات آمبولانس درونشهری و برونشهری
پوشش هزینههای درمان بیماریهای خاص و صعبالعلاج مانند سرطان و دیالیز
چه خدماتی تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست؟
با وجود گستردگی خدمات، برخی موارد طبق قرارداد مشمول پوشش نیستند، از جمله:
درمان ناباروری
زایمان به روش سزارین
درمانهای روانپزشکی
داروهای فاقد تأیید وزارت بهداشت
جراحی سپتوپلاستی (انحراف بینی)
اطلاع از این استثنائات پیش از شروع درمان، از تحمیل هزینههای سنگین جلوگیری میکند.
نحوه استفاده از بیمه و دریافت خسارت چگونه است؟
در مراکز طرف قرارداد: با ارائه کارت ملی و دفترچه بیمه، هزینهها مستقیماً با بیمهگر تسویه میشود.
در مراکز غیرطرف قرارداد: فرد باید هزینهها را پرداخت کرده و حداکثر تا ۶ ماه با ارائه مدارک (نسخه پزشک، فاکتور، گزارش پاراکلینیکی) درخواست بازپرداخت دهد.
بیمه تکمیلی جدید تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۴، یکی از مهمترین ابزارهای حمایتی برای بازنشستگان و مستمریبگیران بهشمار میرود. مشارکت مالی سازمان، پوشش گسترده خدمات درمانی و امکان ثبتنام خانوادگی، این طرح را به گزینهای ضروری برای کاهش هزینههای درمان در دوران سالمندی تبدیل کرده است.
